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医保结算总费用报销是什么意思

医保结算总费用报销指的是参保人员在接受医疗服务后，按照医保政策规定，由医保基金对其发生的医疗费用进行结算和支付的过程。

在这个过程中，医保基金会根据一定的比例和规则，对参保人员的医疗费用进行报销，从而减轻参保人员的经济负担。

一、医保结算总费用报销的基本流程

当参保人员因疾病或受伤接受医疗服务时，会产生一系列的医疗费用，包括药品费、检查费、治疗费、手术费等。这些费用首先由参保人员自行支付，然后参保人员可以向所在地区的医保机构提交报销申请。

医保机构在收到报销申请后，会根据医保政策的规定，对参保人员的医疗费用进行审核和结算。这个过程包括核对医疗费用的真实性、合理性，以及是否符合医保政策的规定。审核通过后，医保基金会按照一定比例和规则，对参保人员的医疗费用进行报销。

二、医保结算总费用报销的意义

医保结算总费用报销是医保制度的重要组成部分，对于保障参保人员的基本医疗权益具有重要意义。通过医保报销，参保人员可以享受到一定程度的医疗费用减免，从而减轻经济负担，提高就医的可及性和获得感。同时，医保报销也有助于促进医疗服务的公平性和可及性，推动医疗资源的合理配置和利用。

三、医保结算总费用报销的注意事项

在申请医保报销时，参保人员需要注意以下几点：首先，要确保自己已经参加了医保并按时缴纳了医保费用；其次，要保留好所有的医疗费用发票和相关证明材料，以便在申请报销时提供；最后，要及时了解当地的医保政策规定和报销流程，确保自己的权益得到保障。

综上所述：

医保结算总费用报销是医保制度的重要组成部分，通过按照一定的比例和规则对参保人员的医疗费用进行结算和支付，旨在减轻参保人员的经济负担，提高就医的可及性和获得感。在申请医保报销时，参保人员需要了解并遵守相关的政策规定和流程要求，以确保自己的权益得到保障。

法律依据：

《中华人民共和国社会保险法》

第二十八条规定：

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

《中华人民共和国社会保险法》

第三十条规定：

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

一、职工医保

已就业人员，如机关、事业单位、国有企业、私营企业、团体等，根据劳动法由用人单位为职工缴纳社会保险，即我们平时说过最多的五险一金中的五险。由医疗保险、生育保险、工伤保险、失业保险、养老保险组成。这些人在由单位为职工缴纳的保险叫做职工医保。

二、居民医保

除参加职工医保以外的人员，以户籍所在地为单位，自行缴费参加的医保。

2017年已根据国务院统一部署，全国已实现城乡居民医疗保险制度的整合。即原新型农村合作医疗和城镇居民医保整合在一起，叫做城乡居民医保。

三、区别

在于以下五个方面：

1面向对象不同

居民医保主要面向的是没有工作的居民，低保户，学生儿童等人群；

职工医保面向的是有工作单位或者灵活就业人员，个体工商户等；

2费用来源不同

居民医保由个人缴费，财政给予补助；一般财政补助的金额比个人缴纳的要多的多；

职工医保由单位和个人共同承担缴费，一般是单位缴纳8%，个人缴纳2%；

3缴费标准方式不同

居民医保是按年缴费，有征缴期，一般是每年的9-12月份缴纳下一年的费用，如果不在征缴期内缴费，会有一定得等待期，也就是会有一段时间不能享受待遇；

职工医保是按月缴费，一般规定每月的几号之前缴费，如果超期缴纳，会有滞纳金，而且未交费期间如果发生医疗费用，是先不给报销的，等缴费之后才会报销。

4享受待遇不一同

居民医保缴费较低，所以待遇较低，报销比例一般是45%~~65%左右；

职工医保每月缴费，待遇较高，报销比例一般是70%~~90%左右；

注：

①职工缴费都会有一部分钱划入个人账户（个体户单建统筹无账户的除外），居民一般是没有个人账户的，当然有的地市条件比较好，会将缴费的一部分钱划入社保卡，用来买药等，不过一般也就几十块钱。

②关于报销比例，各地政策不同，具体比例请拨打12333咨询当地人社部门。

（例子：以北京为例，来具体看看2018年职工医保与城乡居民医保的报销比例。

北京医保的参保人员看门诊的报销和住院的报销是很不一样的，总体而言，门诊报销的“力度”更小，如下图，首先是起付线更高，其次是报销的比例更低。

起付线就是超过这个数额的医疗费才能报销，门诊的起付线是累计的，按一个年度算。

例如职工小李今年已经去了两趟医院，第一次医疗费800，无法报销。第二次医疗费1000，仍无法报销。那么小李在2018年内，只要再去医院，不管花多少都可以按比例报销了。

另外，北京很多医院都有规定，城乡居民需要先到社区（或合作医疗点）办理转诊手续后，才能到大医院看门诊，不然无法报销。

再看医保的住院报销，职工的起付线比门诊报销更低，但城乡居民的起付线比门诊报销要高，可是，不管是职工还是城乡居民，其报销比例几乎都要高过门诊报销。具体如下图：

住院的起付线是不累计的，按次算，下一次住院的医疗费若低于起付线仍不能报销。

不过，北京的规定是除了学生儿童，其他人员在同一年度内第二次（及以后）住院的，起付线标准减半，职工和退休人员起付线降为650元，城乡居民起付线也减半。

虽然职工医保与城乡居民医保有上述这么多不一样的地方，但其实在整个就医和报销过程中需要做的事都差不多，起付线和报销比例医院和医保中心都会自动帮我们算好，所以如果有心有力我们可以多了解一些医保知识，若不了解，也不会有太大影响。）

5缴费要求不同

居民医保必须按年缴费，不缴费不能享受待遇。没有退休一说，而且有的地市还要求居民必须连续缴费，否则不能享受待遇。如果中断，可能还要补缴往年的费用才行（一直觉得这个不合适，只有极个别的地市有这要求）

居民医保和职工医保的报销比例有什么区别？

1、本地住院年度内住院起付标准是怎样规定的？

起付标准是指按照规定可以进入基本医疗统筹基金支付的“门槛”，也就是说，在统筹基金支付住院费用前，职工个人须先自负一定数额的医疗费后，统筹基金才开始支付。我市规定，一个医疗年度内第一次住院一、二、三级医院的起付标准分别为300元、500元、700元。第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设置起付标准。

2、本地住院在职人员医疗费用结算是如何计算的？

基本医疗统筹基金最高支付限额200000元。扣除超范围医疗费用（自费、部分自负），在起付标准以上，按分段累进制报销。

10000元（含10000元）以内，个人负担在一、二、三级医院分别为9%、13%、15%；10000元至20000元（含20000元）部分，个人负担在一、二、三级医院分别为7%、9%、11%；20000元至30000元（含30000元）部分，个人负担7%；3万元至最高支付限额部分，个人负担5%。

3、本地住院退休人员医疗费用结算是如何计算的？

退休人员的个人负担比例为在职职工的一半，建国前老工人的个人负担比例为退休人员的一半，起付标准和最高支付限额与在职人员相同。

居民医疗保险

住院期间是否所有医疗费用都纳入报销范围？起付标准是多少？

答：住院期间不是所有医疗费用都纳入报销范围，符合居民医疗保险政策规定的医疗项目才纳入报销范围，具体来说就是居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录内的才予以报销。

住院起付标准分以下几种情况：

1、本地住院起付标准。年度内首次住院起付标准分别为:一级医疗机构(含社区卫生服务中心)200元、二级医疗机构500元、三级医疗机构700元；第二次住院起付标准分别降低100元；实行国家基本药物制度乡镇卫生院的两次起付标准均为100元；未定级别的民营定点医疗机构，执行二级医疗机构的起付标准；第三次住院的,不再设起付线。

起付标准以上至最高支付限额以下政策范围内的住院医疗费用的支付比例：执行国家基本药物制度的乡镇卫生院和县级医院分别为85%、70%，其他一级医疗机构为75%,二级医疗机构为65%,三级医疗机构为60%，未定级别的民营医疗机构为60%。

（来源莱芜市人力资源和社会保障局）

原先补缴了8万职工养老保险，还差两年才开始领钱，现在不想继续享受了，之前的钱能退吗？

市人社局养老保险事业处答复：职工养老保险待遇一般情况不能退出，特殊情况如重复缴费、职工出国定居或移民或者职工退休之前去世，可以凭借相关材料办理养老保险退保手续。

视力一级残疾，五保户，镇上给买了居民养老保险，为什么已经到了年龄，还不发养老保险补助？

农高区人社局答复：通过查询身份证信息，杨庄镇陈永曾养老保险信息已经登记录入完成，但是因为养老保险每个月会增加新领取待遇的人员，所以都是批量办理，需要登记个人信息，银行账户等手续，会有一定的时间，但是会从领取待遇的月份补发过来。陈永曾的养老保险近期就会发放。

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